Une belle illustration de cette navigation dans le brouillard qui est celle de notre système de santé – et que nous dénonçons dans notre ouvrage « Hippocrate, au secours ! Comment bâtir un système de santé durable » qui vient d’être publié aux éditions Pearson – nous est fournie par la Cour des Comptes qui s’affirme dans l’impossibilité d’estimer les coûts – « de manière complète et précise » – de la mise en oeuvre du dossier médical, de son instauration à 2011 ! Les données financières nécessaires étant ou indisponibles ou peu fiables. Elle cite le chiffre de 210 M€ mais précise qu’il s’agit d’une simple approximation.
Un quart de cette somme aurait été affecté à des expérimentations dont on nous dit qu’elles ont été abandonnées mais qui auraient permis de clarifier « une quantité considérable de problèmes juridiques, organisationnels et techniques » tant au niveau régional que national. Pourquoi, alors les avoir abandonnées ? peut-être parce qu’il apparaît que ces expérimentations manquent de « perspective d’ensemble« …
D’autres dépenses sont à relever, relatives au DMP :
– le dossier pharmaceutique : 20 millions de dossiers ouverts = 23 M€ de coûts directs à fin 2011, dont 4 M€ inclus dans les 210 déjà évoqués.
– l’historique des remboursements pour le compte de la CNAMTS = 10 M€ de coûts directs pour le moment
– cerise sur le gâteau : le coût de l’interface entre l’informatisation des dossiers des patients hospitaliers et le DMP – pourtant déjà réalisée à 60% – n’a jamais été évalué, ni par le ministère ni par l’ASIP !
On estime, malgré l’absence de suivi de ces dépenses par le ministère, que cette grande opération de la mise en place des dossiers médicaux a déjà coûté plus d’un demi-milliard à l’Assurance Maladie à fin 2011.
Pourtant, étrangement, on constate désormais – toujours d’après les conclusions du rapport de la Cour des Comptes – une baisse des dépenses relatives au DMP par l’ASIP, ainsi que des ressources humaines qui y sont affectée, alors que le DMP est en phase de déploiement pour rattraper son retard.
On pourrait s’en réjouir, mais en fait, cette diminution attesterait « d’une absence particulièrement anormale et préjudiciable de stratégie et d’un grave défaut de continuité de méthode dans la mise en œuvre d’un outil annoncé comme essentiel dans la réussite de profondes réformes structurelles » . Fermez le ban.
La Cour s’affirme préoccupée par cet état de fait alors qu’elle a alerté les autorités compétentes à plusieurs reprises sur les risques entraînés par cette situation anarchique, soit en termes de coûts soit en termes d’échec dans les objectifs visés.
Et elle enfonce le clou : l’absence de suivi financier et d’analyse des coûts, entraîne des « risques lourds » pour l’aboutissement du dossier médical. Et, tout logiquement, l’absence d’évaluation et d’anticipation risque d’entraîner des impasses financières et des blocages. D’autant plus qu’on n’a défini ni « méthodologie rigoureuse d’évaluation médico-économique des gains de performance pour le système de soins, ni des économies pour l’Assurance Maladie« .
Ce qui est surprenant dans cette philippique de la Cour des Comptes, c’est qu’on a l’impression qu’elle découvre l’eau tiède. En effet, ainsi que nous le démontrons et le dénonçons dans notre ouvrage cité ci-dessus, le système de santé français fonctionne dans l’absence totale de la connaissance des coûts de réalisation et dans une méconnaissance quasi aussi abyssale du rapport efficacité thérapeutique/coûts financiers dans la mise en œuvre des pratiques médicales et chirurgicales. Quant aux budgets prévisionnels, ils sont votés par une Assemblée qui ignore superbement le rapport annuel de l’année précédente qui lui est généralement remis…après que les dits budgets soient votés et qui ne doit être lu que par une poignée de nos « représentants » !
La Cours s’étonne aussi de l’absence d’un décret qui aurait défini le champ et le contenu du DMP mis en place « sans aucune stratégie préétablie ni réflexion préalable sur l’opportunité d’un ciblage en direction des catégories prioritaires de patients (ALD notamment)«
Même remarque que ci-dessus : la cas du DMP, est un cas emblématique d’un système de santé français qu’on pourrait comparer à un navire qui fonce sans gouvernail vers une destination qu’il ignore….si ce n’est qu’on devine très bien qu’il finira par s’échouer sur un écueil et couler.
Et d’en appeler à l’Etat pour définir « une concertation plus étroite avec tous les acteurs, une stratégie d’ensemble pour intégrer le DMP dans une vision globale de l’organisation de soins et des systèmes d’information en santé » de manière à assurer cohérence des dispositifs et à éviter la dérive des coûts.
Pour intégrer le DMP dans une stratégie il faut avoir d’abord défini cette stratégie, or, bien malin qui pourrait nous dire quelle est celle qui pilote le système de santé français depuis des décennies malgré (ou à cause de) tous les plans qui ont avorté….
Au même chapitre des vœux pieux : l’anticipation pluriannuelle par le ministère des investissements et des dépenses récurrentes de fonctionnement qui pèsent sur l’Assurance Maladie ainsi que les gains escomptés, notamment en termes de retour sur investissement. Le rêve quoi…
Et de nous donner l’exemple des pays nord-américains qui auraient, d’après elle, engagé des projets « de manière plus prudente et méthodique qu’en France« . Soit, mais la culture et la structure des systèmes de santé nord-américains peuvent-elles se comparer avec les nôtres ?
La conclusion du rapport de la Cour des Comptes se termine par ce qu’on pourrait prendre pour une injonction si l’impuissance de cette noble Institution à peser sur les décisions ne lui était consubstantielle. Il faut, affirme-t-elle, redresser le « pilotage stratégique et la maîtrise des coûts du DMP comme de l’ensemble des dossiers médicaux informatisés [ayant pour vocation] de converger vers lui« .
Suit une liste de treize dispositions classées en trois chapitres:
– Identification et maîtrise des coûts
– Démarche stratégique
– Pilotage et évaluation.
Excellents conseils sans doute, mais une fois de plus « les conseilleurs ne sont pas les payeurs« . Alors…..
Olivier TOMA – Primum-Non-Nocere
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